Дифтерія

Дифтерія: етіологія, епідеміологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, ускладнення

Дифтерія — це гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі, яке характеризується місцевим фібринозним запаленням (переважно слизових оболонок ротоглотки) та явищами загальної інтоксикації з переважним ураженням серцево-судинної та нервової систем.

Короткі історичні відомості. 

Згадки про захворювання, яке нагадує дифтерію, зустрічаються в документах  ІVІІІ ст. до н.е. У І-ІІ ст. н. е. воно описане  під назвою «сірійська хвороба», «єгипетська хвороба», «удушлива хвороба» тощо. Відомі великі епідемії дифтерії (наприклад у ХVІІ ст.). Французький учений бретонко описав у середині ХІХ ст.  різні клінічні форми «смертельної виразки глотки», він же запропонував назву хвороби – «дифтерит», а його учень А.Труссо замінив його терміном, яким ми користуємося нині – «дифтерія».

Ситуація, що виникла з дифтерією, свідчить про те, що керовані інфекції залишаються підконтрольними лише доти, доки про них пам’ятають, ними займаються. Недотримання графіка щеплень, необґрунтована відмова  від них, велика кількість  протипоказань, негайно призводять до  активації епідпроцесу. Упродовж останніх десятиліть переконливо доведено,що перманентна вакцинація населення достатньо імуногенними препаратами забезпечує стійке епідемічне благополуччя з дифтерії.  Недотримання графіка щеплень, необґрунтована відмова  від них, велика кількість  протипоказань, негайно призводять до  активації епідпроцесу. Дифтерія – проблема загальномедична та соціальна. Наявність численних клінічно подібних хвороб ускладнює діагностику дифтерії.

Етіологія. 

Збудник дифтерії належить до роду  Corynebacteriae, виду Corynebacterium diphtheriae. Збудники досить стійкі до дії різних факторів: у навколишньому середовищі можуть зберігатися до 15 днів (восени – до 5 міс.), у воді і молоці – 1-3 тиж. Кип’ятіння і 1% розчин сулеми знищують їх через 1 хв. Особливістю цих збудників є здатність продукувати різні фактори патогенності, головними з яких є екзотоксин та біологічно активні речовини.

Епідеміологія. 

Сприйнятливість до дифтерії загальна, саме тому її відносили до дитячих інфекцій, оскільки практично кожний за відсутності  імунітету і за умови широкої циркуляції збудника міг заразитися і перехворіти на дифтерію ще в дитячому віці. У зв’язку з тим, що  дифтерія – керована інфекція, зараз захворюють переважно не щеплені або неправильно щеплені.

         Джерело інфекції –  хвора  людина або носій С. diphtheriae. Носії особливо небезпечні, оскільки такий стан у людини звичайно виявляють рідко. За наявності у носія будь-якого респіраторного захворювання, що  супроводжується кашлем, чханням, вірогідність поширення інфекції серед оточуючих значно збільшується.

Шлях передачі збудника переважно повітряно-крапельний, у  перші дні хвороби назофарингеальний секрет містить особливо велику кількість збудників. Але можливий і побутовий шлях (у разі забруднення іграшок, посуду). При раневій дифтерії ймовірний контактний шлях передачі. Дифтероїди можуть потрапити в організм із забрудненими водою, молоком.

Вхідними воротами найчастіше є слизова оболонка мигдаликів, рідше – носа, глотки, ще рідше – очей, статевих органів, шкіри. Максимум випадків захворювання припадає на осінь і зиму, коли  переохолодження, респіраторні інфекції знижують місцеву ( в ротоглотці) резистентність і загальну реактивність організму. Захворювання може перебігати у вигляді спалахів і спорадичних випадків, це залежить від рівня колективного  імунітету.

Симптоми

Дифтерія — вакцинокерована інфекція. Хворіють на дифтерію не щеплені або невірно щеплені особи. Захворювання може протікати у вигляді спалахів та спорадичних випадків, це залежить від рівня колективного імунітету. Як окремий вид інфекційного процесу виділяють бактеріоносійство Corynebacterium diphtheriae.

Клінічна картина захворювання залежить від локалізації патологічного процесу, його поширеності, ступеня токсикозу та/або обтурації дихальних шляхів, наявністю та характером ускладнень, супутніми захворюваннями та приєднанням вторинних інфекцій.

Захворювання на дифтерію може мати наступні прояви:

біль у горлі,

підвищена температура, лихоманка,

набряк слизової оболонки ротоглотки,

наліт на мигдалинах сірого кольору, осиплість голосу,

набряк шиї,

збільшення шийних, підщелепних лімфатичних вузлів.

 

Діагностика дифтерії. 

Дифтерія – інфекційне захворювання, при якому своєчасний діагноз набуває особливого значення. Найважливіше вчасно діагностувати токсичні форми  дифтерії ротоглотки або їх комбінації, що потребують  негайної специфічної терапії та реанімаційних заходів.

Комплексне лабораторне дослідження складається :

–   з бактеріоскопії мазків із місць ураження;

–   бактеріологічного дослідження слизу зіву та носу:  виявлення коринебактерій дифтерії, визначення її токсигенних і біохімічних характеристик;

– РПГА крові з дифтерійним діагности кумом у динаміці хвороби (діагностичний титр 1 : 40);

–   РНА з комерційним дифтерійним антигеном;

–  РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення протидифтерійної сироватки (ПДС).

Негативні результати бактеріологічних досліджень  при типовій клінічній симптоматиці захворювання не виключають діагнозу дифтерії.

Враховуючи труднощі, що існують у діагностиці дифтерії, можливо пропонувати таку класифікацію випадків дифтерії:

підозрілий випадок: наявність плівчастої ангіни у  не щепленої чи неправильно щепленої дитини, у дітей із соціально неблагополучних сімей, у дітей, які часто хворіють, з імовірними імунодефіцитними станами, із вогнищем дифтерії, при поєднанні тонзиліту та стенозу гортані, набряку підшкірної клітковини шиї. Діагноз «підозрілий випадок на дифтерію» може бути  встановлений лише при первинному огляді лікарем, у такому випадку   необхідна госпіталізація;

–  імовірний випадок визначається у дітей із наявністю плівчастого тонзиліту з набряком ротоглотки, наявністю щільних фібринозних нальотів, що виходять за мигдалики, особливо при поєднанні з набряком підшкірної клітковини шиї, наявністю фібринозних нальотів у не щепленої дитини, дитини з вогнищем інфекції,  наявністю стенозу гортані, який поєднується з фібринозним нальотом у зіві. Ймовірний діагноз може бути виставлений або при первинному огляді хворого, або в стаціонарі, у такому випадку необхідна  госпіталізація та введення ПДС;

підтверджений випадок: визначається у всіх хворих на тонзиліт, стеноз гортані, у яких виділено  токсигенний штам дифтерійної палички.  При  ймовірному діагнозі та відсутності бактеріологічного підтвердження   діагноз дифтерії може бути поставлений на основі клінічних даних.

 Ускладнення дифтерії. 

До ускладнень дифтерії відносяться дифтерійна кардіопатія, міокардит, токсична полінейропатія, метаболічна енцефалопатія, набряк головного мозку,  токсичний нефрозонефрит, імунокомплексний нефрит, гостра ниркова недостатність, інфекційно-токсичний шок (ІТШ), синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові  (ДВЗ-синдром), серцево-судинна недостатність, дихальна недостатність, поліорганна недостатність. Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний  абсцес, отит, пневмонія.

Одним із найбільш небезпечних ускладнень при дифтерії є серцево-судинна недостатність. Так, ознаками порушення циркуляції кровообігу є:

  1. Зниження систолічного артеріального тиску та підвищення діастолічного.
  2. Пароксизмальний пульс (зменшення пульсової амплітуди під час вдиху).
  3. Альтернуючий пульс (ритмічна зміна високого та низького  систолічного тиску) свідчить про лівошлуночкову недостатність.
  4. Тахікардія.
  5. Кардіомегалія.
  6. Поява  додаткових 3-го та 4-го тонів серця, хоча вони можуть зустрічатися у здорових дітей.

Неврологічні ускладнення в сучасних умовах у дітей зустрічаються при середньотяжких та тяжких формах дифтерії, найчастіше у нещеплених.

Ураження нервової системи можна підрозділити на первинні, що виникають під впливом дії дифтерійного токсину (полінейропатії), та вторинні, що зумовлені ускладненнями з боку нервової системи при наявності первинного ураження внутрішніх органів та систем (серце, нирки), – гострі порушення мозкового кровообігу (тромбози, емболії), метаболічна енцефалопатія, набряк головного мозку.

Залежно від часу розвитку неврологічних ускладнень з боку периферійної нервової системи розрізняють ранні та пізні полінейропатії. У патогенезі розвитку ранніх полінейропатій (1-2-й тиждень від початку захворювання) переважає  інтоксикаційний компонент.  У патогенезі пізніх полінейропатій (3-8-й тиждень та пізніше), що виникають  після  затихання гострих місцевих запальних явищ і ліквідації інтоксикації, основна роль належить  автоімунному процесу, а саме –  розвитку інфламаційно-демієлінізуючої полінейропатії.

Серед нефрологічних ускладнень домінує гострий токсичний нефроз. Безпосереднє ураження токсином епітелію ниркових канальців супроводжується їх дегенеративними змінами (дифтерійний тубулонефрит). Прояви цього ускладнення віддзеркалюють ступінь і тривалість дифтерійної інтоксикації. Виявляються, як  правило, субклінічні зміни.  Діагноз встановлюється на підставі результатів загального аналізу сечі (підвищення вмісту білка, наявність в осаді значної кількості лейкоцитів, еритроцитів, гіалінових циліндрів). При сприятливому перебігу дифтерії прояви гострого токсичного нефрозу є нетривалими. Прогноз сприятливий.

Одним із найбільш частих та життєво небезпечних ускладнень при  дифтерії є ураження серцево-судинної системи, зокрема міокардит. За даними різних авторів, питома вага міокардитів серед хворих на дифтерію знаходиться  в межах від 6,4 до 40%. Причому в усіх спостереженнях відзначається чіткий паралелізм частоти та  тяжкості уражень серця з формою дифтерії. Так, при локалізованих формах дифтерії ротоглотки  міокардити реєструються у 10% дорослих хворих, а при токсичних – у 70-100%, у дітей – відповідно 23 і 88,9%.

Лікування дифтерії .

  1.  Госпіталізації підлягають усі хворі, однак залежно  від тяжкості – до коксованого чи реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.
  2. Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.
  3. Першочерговою є специфічна  терапія – введення протидифтерійної сироватки, доза та кратність введення залежіть від ступеня тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться негайно в перші дві години після госпіталізації.
  4. Антибактеріальна терапія : при легких формах – еритроміцин або рифампіцин усередину, при середньо тяжких та тяжких – перентерально антибіотики пеніцилінового або цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії становить 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.
  5. Місцева санація ротоглотки – полоскання та зрошення ротоглотки дезінфікуючими розчинами.
  6. Дезінтоксикаційна  терапія глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньо тяжкій і тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині та патологічних витрат.
  7. Глюкокортикостероїди: при середньотяжкій формі – у дозі 2-3 мг/кг за преднізолоном, при тяжкій формі – у дозі 10-20 мг/кг за преднізолоном.

У лікуванні дифтерійного крупу важливою є боротьба зі стенозом дихальних шляхів (кисень, відсмоктування слизу й плівок із дихальних шляхів тощо). У разі потреби вдаються до штучного відновлення прохідності дихальних шляхів (інкубація, трахеотомія).

При міокардиті слід дотримуватися ліжкового режиму, тривалість якого залежить від тяжкості захворювання. Харчування малими порціями  5-6 разів на добу. З медикаментозних засобів застосовують аденозинтрифосфат, кокарбоксилазу, анаболічні препарати. Препарати строфантину потребують особливої обережності, оскільки є протипоказаними при порушеннях провідності серця.

При дифтерійних парезах і паралічах рекомендується ліжковий режим, вітаміни групи В, глютамінова кислот, прозерин. У  відновній стадії,  якщо немає протипоказань з боку серця, призначають масаж, пасивну та активну гімнастику.

Треба враховувати, що при дифтерії важливу роль відіграють догляд за хворих і дотримання режиму. Мінімальні строки ліжкового режиму при токсичній дифтерії І ступеня – 21-28 днів, ІІ ступеня – 40, ІІІ ступеня – 50 днів. Тривалий ліжковий режим рекомендується також при  ускладненнях дифтерії – міокардиті та поліневропатії.

Терапія дифтерійного бактеріоносійства.  Носіїв токсигенних штамів коринебактерій дифтерії обов’язково госпіталізують. Терапія носіїв токсигенних штамів коринебактерій включає призначення антибіотика вподовж 7 днів, антигістамінних препараті, місцеву санацію ротоглотки та носа. Найбільш  ефективним антибіотиком є еритроміцин – 98%. За відсутності ефекту від еритроміцину рекомендується  призначити курс рифампіцину.

Показання до госпіталізації: обов’язкова стосовно хворих, підозрілих форм та носіїв токсигенних штамів коринебактерій дифтерії.

Заходи стосовно контактних. Медичний нагляд за контактними проводиться впродовж 10 днів з моменту госпіталізації хворого чи носія.  Перші 2 доби діти оглядаються лікарем кабінету інфекційних захворювань та лор-лікарем, у наступні дні – щодня лікарем-педіатром. Обов’язкове з’ясування задокументованого вакцинального анамнезу, взяття мазка з зіва та носа для бактеріологічного дослідження на С. diphtheriae, рекомендується антибіотико- профілактика макролідами.

Умови виписки. Ізоляцію хворих і носіїв токсикогенних штамів коринебактерій припиняють після клінічного  одужання та негативних результатів двократного бак висіву з зіва та носа, що проводиться через 3 дні після завершення антибіотикотерапії з інтервалом в 1 день.

Допуск в колектив. Реконвалесцентки локалізованої форми дифтерії допускаються в колектив через 2-3 тижні після виписки; поширеної форми – через 3-4 тижні та токсичної форми –  через  1,5-2 місяці  та після негативних результатів двох контрольних бактеріологічних досліджень із зіва  та носа, проведених з інтервалом у 2 дні.

Диспансеризація. За відсутності ускладнень рекомендується нагляд дільничого лікаря-педіатра тривалістю 6 місяців із щомісячним оглядом. Реконвалесцентки дифтерії спостерігаються неврологом і кардіологом у випадку розвитку ускладнень. За наявності дифтерійного міокардиту диспансерний  нагляд триває до 12 місяців. Термін першого огляду – через 7 днів після виписки із стаціонару. Упродовж перших 6 місяців дитину обстежують щомісячно, а потім – кожні 2 місяці. Проведення ЕКГ рекомендовано 1 раз на місяць. ЕхоКГ – 1 раз на півроку. Діти із полінейропатією перебувають на диспансерному обліку впродовж 6 місяців.  Термін першого огляду після виписки  зі стаціонару (із залученням невролога) – не пізніше ніж через 1 місяць, потім – не рідше 1 разу на 3 місяці.

Специфічна профілактика  «Про  удосконалення  проведення профілактичних щеплень в Україні.»).  Основним методом профілактики дифтерії є імунопрофілактика.  Щеплення для профілактики дифтерії, правця та кашлюку проводяться за віком: у 2 місяці (перше щеплення), у 4 місяці (друге щеплення), у 6 місяців (третє щеплення) та у 18 місяців (четверте щеплення). Для вакцинації дітей проти кашлюку на першому році життя можуть використовуватися вакцини як з ацелюлярним (далі – АаКДП), так і з цільноклітинним (далі – АКДП) кашлюковим компонентом.  Ревакцинацію проти дифтерії та правця у 6 років проводять анатоксином дифтерійно-правцевим (далі – АДП), наступну у 16 років – анатоксином дифтерійно-правцевим зі зменшеним вмістом антигену (далі – АДП-М). Першу планову ревакцинацію дорослих за віком та епідпоказаннями, які раніше були щеплені, проводять АДП-М у віці 26 років з подальшою плановою ревакцинацією АДП-М з мінімальним інтервалом 10 років від попереднього щеплення АДП-М.  Щеплення дітей до 4 років поза строками календаря призначаються лікарем з такого розрахунку, що  дитина встигла одержати чотириразову імунізацію АКДП до 3 років 11 місяців і 29 днів. Для дітей, які отримали первинний вакцинальний  комплекс для профілактики кашлюка, дифтерії, правця, ревакцинація у 6 років проводиться комбінованою  дифтерійно-правцевою вакциною із зменшеним умістом антигенів (АКДП-М). Дітям віком до 6 років 11 місяців 29 днів, які мають протипоказання до вакцинації проти кашлюка, щеплення проводиться АДП. Вакцинація проводиться триразово з інтервалами між першим та другим щепленнями 30 днів, між другим і третім – 9-12 місяців. Перенесений кашлюк в анамнезі не є протипоказанням до вакцинації для профілактики даної хвороби  з використанням комбінованої вакцини АКДП.

Підліткам і дорослим, які раніше не були щеплені або не мають даних щодо вакцинації, проводять  щеплення АДП-М триразово (інтервал між першим і другим щепленнями має становити 30-45 днів, між другим і третім -6-12 місяців). Ревакцинація  підлітків здійснюється з мінімальним інтервалом 3 роки після останнього щеплення для профілактики дифтерії та правця.

При виникненні осередку інфекції

Для профілактики дифтерії при виникненні осередку інфекції контактні особи залежно від їх вакцинального статусу підлягають негайній імунізації:

  • нещеплені особи повинні одержати первинний вакцинальний комплекс (вакцинація та перша ревакцинація) препаратами згідно з віком;
  • особи, які підлягають ревакцинації згідно з цим Календарем у поточному році, повинні негайно отримати чергову ревакцинацію;
  • особи, імунізовані згідно з цим Календарем, повинні отримати додаткову дозу АД (дифтерійного анатоксину) або АД-М анатоксину залежно від віку, якщо після останнього щеплення проти дифтерії пройшло не менше року.

Статистика

Захворювання на дифтерію зустрічається в усьому світі. Максимальна кількість випадків зазвичай припадає на осінньо-зимовий період.

Під час епідемії дифтерії в Україні з 1991-го до 1998-го року, спричиненої низьким охопленням дітей вакцинацією та відсутністю ревакцинації дорослих, захворіли близько 20 тисяч людей, 696 з них померли.

За останні роки в Україні реєструвалися поодинокі випадки захворювання на дифтерію: 2011 рік – 8 випадків (серед них – 2 дітей), 2012 – 5 (серед них – 1 дитина), 2013 – 6 (серед них – 2 дитини), 2014 – 4 (серед них – 1 дитина), 2015 – 2 (серед них – 1 дитина), 2016 – 4 дорослих (1 – в Івано-франківській області, 1 – в Одеській і 2 – у місті Києві).

У 2017 році випадків захворювання на дифтерію зареєстровано не було. Летальних випадків за даний період не було.